SORECAR

Sociedad Española de Rehabilitación

                 Cardio-Respiratoria

ACTUALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL PACIENTE
CON COVID-19 DE SORECAR   Autores:  Alba  Gómez,  Ana  María  López,  Koldobika  Villelabeia,  Ana  Belén  Morata, Marta Supervía, Bibiana Villamayor, Juan Casllo, Eulogio Pleguezuelos. Junta Direcva de SORECAR    Correspondencia: presidencia@sorecar.org   Fecha de publicación: 7 de abril del 2020    El   COVID-19   (la   enfermedad   infecciosa   causada   por   el   SARS-CoV-2)   provoca   un   cuadro clínico   compable   con   una   infección   respiratoria   que   provoca   disfunción   respiratoria, sica y psicológica. Muchos 84% los pacientes con COVID-19 presentan está infección con síntomas leves, pero el 16% de los pacientes desarrollan una neumonía interscial grave, pudiendo llegar a síndrome de distrés respiratorio con la necesidad de ingreso en  una  unidad  de  crícos  y  un  tratamiento  agresivo  de  la  insuficiencia  respiratoria aguda. Los pacientes que sobreviven a esta situación clínica pueden presentar debilidad adquirida del paciente críco, intolerancia al ejercicio, disfunción respiratoria y pérdida de calidad de vida.    EVIDENCIA CIENTIFICA Existe  escasa  evidencia  cienfica  que  nos  de  unas  recomendaciones  firmes  sobre  el tratamiento rehabilitador que se debe ofertar a este po de pacientes en las diferentes  fases  del  proceso  asistencial.  SORECAR  recomienda  analizar  cada  caso  de manera  individualizada  por  el  equipo  rehabilitador  y  el  equipo  responsable  de  la atención  del  paciente,  seguir  los  procedimientos  consensuados  por  las  endades cienficas  y/o  los  protocolos  o  planes  de  actuación  de  cada  uno  de  los  centros hospitalarios. 
REQUISITOS DE SEGURIDAD PROFESIONAL SANITARIO Por  otro  lado,  independientemente  del  protocolo  que  se  aplique  en  cada  hospital, desde SORECAR defendemos la seguridad de los profesionales sanitarios, por lo que si se  decide  realizar  tratamiento  rehabilitador  se  considera  imprescindible  disponer  de las medidas de protección personal necesarias (EPI).   OBJETIVOS DE ESTAS RECOMENDACIONES EN REHABILITACION EN PACIENTES AFECTOS DE COVID19   Estas recomendaciones para rehabilitación en paciente COVID19 ene principalmente dos objevos:   1.  Servir de guía para el abordaje rehabilitador del paciente COVID19. El principal objevo será minimizar la pérdida de autonomía del paciente. En      aquellos      casos      en      los      que      el      paciente      tenga      un      nivel      de      autonomía suficiente (equivalente a Barthel 65 o superior) y función cogniva preservada, es necesario maximizar en la medida de lo posible, la ulización de  las  tecnologías  audiovisuales,  ulizar  los  medios  técnicos  a  nuestro alcance para evitar: la pérdida de autonomía del paciente. Estableciendo si es posible una comunicación con el paciente e instruyendo en los cuidados rehabilitadores de forma no presencial. 2.  Promover  un  uso  racional  de  los  recursos  humanos  y  materiales  en  el manejo  del  paciente  con  COVID19;  así  como  que  sirva  de  apoyo  para  la obtención de material específico en los servicios de Rehabilitación. Poder  dedicar  más  recursos  humanos  de  los  Servicios  de  Rehabilitación  a los  pacientes  con  más  discapacidad,  evitando  el  consumo  innecesario  de equipos de protección y evitando el contagio de los profesionales sanitarios.  
NIVELES DE ACTUACIÓN DEL SERVICIO DE REHABILITACION   La  rehabilitación  es  un  paso  clave  dentro  del  proceso  asistencial  de  estos  pacientes. Dicha intervención puede tener lugar en diferentes niveles.   1.  REHABILITACIÓN EN UNIDADES DE CRITICOS:   Según la Asociación Médica de Rehabilitación de China ,   la rehabilitación respiratoria no se recomienda para pacientes graves y crícos durante períodos de exacerbaciones inestables o progresivas.   Los pacientes afectos de COVID-19 que se encuentran ingresados en el hospital presentan una neumonía interscial bilateral, con infiltrados bilaterales o opacidades en vidrio deslustrado, lo que produce una tos seca (no producva), por  lo  que  en  este  po  de  neumonías  no  estaría  indicado  las  técnicas  de fisioterapia respiratoria.   Aunque una tos producva es un síntoma menos común (34%), la rehabilitación respiratoria puede estar indicada en los pacientes con COVID-19 que presenten abundantes secreciones de las vías respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente.   § 
FISIOTERAPIA RESPIRATORÍA   Si  revisamos  las  técnicas  de  fisioterapia  respiratoria  se  consideran  de  alto riesgo aquellas que facilitan la tos y la expulsión de secreciones: o  Técnicas de incremento del flujo espiratoria acvas o pasivas o  Disposivos respiratorios de presión posiva espiratoria o  Entrenamiento de la musculatura respiratoria
o  Asistente mecánico de la tos o  Disposivos respiratorios oscilatorios de alta energía o  Aspiración de secreciones o  Nebulizaciones   En los casos que tras evaluar detenidamente el caso (riesgos y beneficios que supone su uso) se considera que debe realizarse técnicas de fisioterapia respiratoria se debe asegurar que el fisioterapeuta disponga de los equipos de protección  (EPI)  recomendados  para  la  realización  estos  pacientes  y  tenga formación en procedimientos de alto riesgo.   Recomendación: o  No aconsejamos la rehabilitación respiratoria en los pacientes con neumonía interscial.   o  Podría valorarse la necesidad de rehabilitación respiratoria en los casos que presenten consolidación exudava, hipersecreción bronquial o dificultad  para  eliminar  estas  secreciones,  y  en  casos  en  los  que  el paciente presente una comorbilidad respiratoria asociada (EPOC, Bronquiectasias, patología neuromuscular y/o lesión medular).  o  En  cualquier  caso,  debe  balancearse  el  riesgo/beneficio  y  asegurarse que se disponen de las medidas de protección adecuadas.    § 
MOVILIZACIÓN PRECOZ    Aproximadamente  el  20-25%  de  los  pacientes  hospitalizados  con  COVID-19 necesitan  ingreso  en  una  unidad  de  crícos  de  forma  prolongada.  Esto  es debido  a  que  presentan  insuficiencia  respiratoria  hipoxémica  que  en  muchos casos debe tratarse con venlación mecánica, también pueden presentar hipotensión que requiere el uso de vasopresores. Un alto porcentaje de estos
pacientes evolucionan a fallo mulorgánico con: síndrome de distrés respiratorio (SDRA), fallo renal, daño cardíaco y disfunción hepáca.   La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAU) es común en los supervivientes de enfermedades crícas. Este síndrome consiste en la atrofia  y/o  pérdida  de  masa  muscular  como  consecuencia  de  una  miopaa, polineuropaa  o  ambas  a  la  vez,  sin  otra  eología  explicava  que  la  propia patología  críca,  y  que  empieza  a  las  24h  de  ingreso  en  UCI  para  seguir progresando. Entre sus factores de riesgo destacan sepsis, fallo mulorgánico, venlación mecánica (VM), inmovilización e hiperglucemia.    Varios  estudios  muestran  que  la  DAU  es  desarrollada  entre  40-46%  de  los pacientes  ingresados  en  la  UCI.  El  desarrollo  de  DAU  se  asocia  con  peores resultados  a  corto  y  largo  plazo,  incluyendo  dificultad  o  fallo  en  el  destete, aumento de días de ingreso en UCI y hospital, aumento de la mortalidad y un peor estado funcional con discapacidad persistente en las acvidades de la vida diaria,  que  puede  incluso  llegar  a  permanecer  5  años  después  del  ingreso. Además,  este  hecho  aumenta  los  costos  de  atención  sanitaria  y  deteriora  la calidad de vida de los pacientes.   En  cuanto  a  la  movilización  precoz  del  paciente  críco  con  COVID-19  la  no existe  evidencia  cienfica,  pero  en  las  úlmas  semanas  han  sido  publicadas diversas  recomendaciones  de  expertos  en  donde  se  avala  su  uso  para  este grupo  de  pacientes,  siempre  y  cuando  la  seguridad  del  equipo  rehabilitador este garanzada. La movilización precoz debería iniciarse cuando el paciente se encuentre estable a nivel clínico adaptando los protocolos de atención rehabilitadora  del  paciente  críco  de  cada  centro  hospitalario  a  la  literatura cienfica sobre esta patología que disponemos.   
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA PARA
INICIO DE REHABILITACIÓN EN CRÍTICOS 
Thomas,  P.,  Baldwin,  C.,  Bisse,  B.,  Boden,  I.,  and  cols.  Physiotherapy Management for COVID-19 in the Acute Hospital Seng: Recommendaons
to guide clinical pracce. 23 march 2020. 
Sistema respiratorio:  -  concentración de oxígeno inhalado (FiO 2) ≤
0.6 - 
saturación de oxígeno en la sangre (SpO 2) ≥ 90%
-  frecuencia respiratoria (FR): ≤ 40 veces / min
- 
presión espiratoria final posiva (PEEP) ≤ 10 cmH2 O
-  no confrontación
venlador-hombre- máquina
-  no hay peligros ocultos en las
vías respiratorias inseguras
Sistema cardiovascular: -  presión arterial sistólica (PAS) ≥ 90 mmHg y ≤
180 mmHg - 
presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y ≤ 110 mmHg
- 
frecuencia cardíaca (FC): ≥ 40 lados / min y 120 ≤ lados / min
-  Sin nuevas arritmias ni isquemia miocárdica
- 
no hay signos de shock acompañados de ácido lácco en sangre ≥ 4 mmol / L
- 
no  hay  trombosis  venosa  profunda  inestable nueva ni embolia pulmonar
-  no hay estenosis aórca sospechosa
Sistema nervioso: -  La escala de agitación-sedación de Richmond (RASS) -2  a + 2 -  Presión intracraneal <20 cmH2 O. 
Otros:  -  Sin fracturas inestables de extremidades y columna -  Sin enfermedad hepáca y renal grave o daño nuevo  y  progresivo  de  la  función  hepáca  y renal. -  Sin sangrado acvo -  Temperatura corporal ≤ 38.5 .
      Recomendación: o  Se aconseja realizar movilización precoz del paciente críco en pacientes en riesgo o con debilidad adquirida de UCI, siempre y cuando se pueda garanzar la seguridad del equipo rehabilitador.  o  De no poder garanzarse la seguridad del equipo rehabilitador en UCI, se aconseja seguimiento de ese paciente a través de historia clínica para posterior  valoración  (una  vez  resuelto  la  limitación  de  actuación  por falta de recursos que garanzan seguridad del paciente) 
o  La rehabilitación respiratoria debe ser personalizada y adaptada según situación clínica y seguridad del profesional que aplica la técnica.         2.  REHABILITACIÓN EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN   Alrededor del 75-80% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 presentan estancias prolongas. Suelen presentar faga muscular y disnea como síntomas principales en esta fase. Si se encuentran estables deberían mantenerse acvos para  minimizar  la  disfunción  muscular,  siempre  dentro  de  las  medidas  de aislamiento, por lo que estaría indicado una pauta de ejercicios que permitan mantener  la  masa  muscular  y  la  autonomía  del  paciente  durante  el  ingreso hospitalario.  También  podría  indicarse  una  pauta  de  ejercicios  respiratorios (venlaciones  dirigidas  abdomino-diafragmácas,  costales  bajas  y  costales  en prono) para mejorar su capacidad venlatoria y disminuir la sensación de falta de aire.     Siempre  que  sea  posible  se  realizara  proceso  de  seguimiento  y  rehabilitación integral durante el periodo de hospitalización de acuerdo con las condiciones clínicas y funcionales individuales de cada paciente, favoreciendo la ulización de estrategias de Telemedicina mediante la ulización de llamadas telefónicas semiestructuradas y material de apoyo (videos y/o folletos, APP de ejercicios).  Cuando  existan  limitaciones  funcionales  significavas  (secuelas  de  debilidad adquirida de UCI, fragilidad, comorbilidades múlples, edad avanzada) se debe valorar la necesidad de tratamiento rehabilitador presencial.      
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Paciente consciente y colaborador
Capacidad de mantenimiento de conversación telefónica  Estabilización clínica: 
  Afebril
  Tiempo de diagnósco inicial >7 días
  Tiempo desde el inicio hasta la disnea >3 días
  Estabilización de la progresión de la neumonía (no progresión en estudios de
imagen)   Saturación de oxígeno en sangre > 95%
  Presión arterial: presión arterial en reposo >90/60 mmHg o <140/90 mmHg.
    Recomendación: o  Se  aconseja  que  los  pacientes  se  mantengan  acvos  dentro  de  sus posibilidades por lo que estaría indicado una pauta de ejercicios musculares globales y respiratorios.   o  Se  podrían  ulizar  protocolos  de  ejercicios  genéricos  para  dar  a  los pacientes, APP de ejercicios y videos. o  En aquellos casos en los que el paciente presente limitaciones funcionales  significavas  debería  realizarse  tratamiento  rehabilitador presencial siempre que se garance la seguridad del profesional sanitario.    3.  REHABILITACIÓN AL ALTA HOSPITALARIA   Las necesidades de rehabilitación a largo plazo todavía están poco estudiadas y analizadas,  pero  se  sospecha  que  pueden  presentar  disfunción  respiratoria, disfunción muscular e intolerancia al ejercicio. Una vez la enfermedad no esté en fase acva los pacientes deben ir incorporándose poco a poco a su runa habitual,  puede  que  inicialmente  presenten  cierta  cansancio  e  intolerancia  al
esfuerzo  por  lo  que  es  aconsejable  proporcionar  un  programa  de  ejercicio individualizado en donde se trabaje la resistencia aeróbica y la fuerza muscular, especialmente importante este úlmo aspecto en los pacientes mayores de 65 años.   En aquellos pacientes que presenten disminución de la capacidad funcional o tengan algún po de secuela pulmonar (fibrosis pulmonar) deberían ser evaluados por el médico rehabilitador especializado en rehabilitación respiratoria rehabilitación respiratoria para estudiar su capacidad funcional y la indicación de un programa de reentrenamiento al esfuerzo y de potenciación muscular.    Por otro lado, un porcentaje de pacientes presentada Síndrome post-UCI (deterioro sico, mental y cognivo) por lo que deberán establecer seguimiento por parte de los servicios de rehabilitación para valorar las necesidades de tratamiento rehabilitador.   Recomendación: o  Se aconseja que los pacientes se incorporen progresivamente a su runa y realicen un programa de ejercicio sico según indicaciones del equipo medico rehabilitador o  Aquellos pacientes en los que persista el deterioro funcional y pulmonar deben ser valorados por el medico rehabilitador especializado en rehabilitación respiratoria ya que podrían beneficiarse de programas de reentrenamiento al esfuerzo. o  Los pacientes con síndrome Post-UCI también deben ser derivados a los servicios de rehabilitación.    
4.  REHABILITACIÓN EN DOMICILIO   La  mayoría  de  la  población  pasaran  la  COVID19  de  forma  asintomáca  o  con poca sintomatología en su domicilio. Es importante que realicen ejercicio sico en sus domicilios modificando la intensidad de este a su nivel de cansancio por la enfermedad. Se podrían seguir las pautas de. ejercicio que muchos centros hospitalarios o sociedades cienficas están distribuyendo a través de sus plataformas electrónicas o APPs de ejercicio o redes sociales.    Aquellos  pacientes  que  han  sido  dados  de  alta  tras  curase  de  la  COVID-19 deberán connuar realizando el programa de rehabilitación que se le ha explicado  durante  su  ingreso  hospitalario,  sino  ha  realizado  ninguna  terapia durante el ingreso podría realizar las pautas de ejercicios que los servicios de rehabilitación han colgado en las webs de sus hospitales.   Recomendación: o  Se debe realizar ejercicio sico regular para minimizar las complicaciones derivadas del reposo. o  En  medida  de  lo  posible,  los  pacientes  COVID-19  +  al  alta  del  hospital deberían irse con una pauta de ejercicios a realizar en domicilio. o  Se deben ulizar los recursos que los profesionales de rehabilitación han ido  comparendo  a  través  de  las  plataformas  webs  de  los  centros sanitarios  o  sociedades  cienficas,  las  redes  sociales  o  las  APPs  de ejercicio sico para que los pacientes realicen programas de ejercicio en casa.        
Nota: Esta actualización de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria para el paciente con COVID-19 se tratan de recomendaciones de expertos según la revisión de la  literatura  cienfica,  recomendaciones  de  otros  expertos  y  los  conocimientos  en nuestra  prácca  clínica  habitual.  Es  un  documento  en  revisión  constante  según  vaya evolucionando  esta  pandemia,  por  lo  que  si  se  considera  necesario  realizaremos  una nueva actualización.    
CUADRO RESUMEN DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN COVID-19 NO INDICADA REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
INDICADA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
-  Síntomas leves sin compromiso
respiratorio significavo (fiebre, tos
seca  y  radiograa  de  tórax  dentro  de la normalidad). 
-  Neumonía con unos requerimientos
bajo de oxigenoterapia, tos no
producva o que el paciente con la tos sea  capaz  de  eliminar  sus  secreciones
bronquiales. 
-  En pacientes que a pesar de tener
síntomas leves y/o neumonía pero que presenten  comorbilidad  respiratoria  o
neuromuscular coexistente (lesión
medular, fibrosis quísca, EPOC,
bronquiectasias) y dificultades actuales para eliminar las secreciones. 
-  Síntomas leves y/o neumonía con
evidencia de consolidación exudava
con dificultad para eliminar las
secreciones de forma independiente.  -  Síntomas severos sugesvos de
neumonía o infección del tracto
respiratorio inferior que presenten
consolidación (cambios en los estudios de imagen) o empeoramiento
respiratorio (aumento necesidad de
oxigenoterapia,  fiebre,  dificultad  para respirar, tos con incapacidad de
expulsar secreciones)  -  Estaría indicada la movilización,
ejercicio  y  rehabilitación  en  pacientes de crícos con deterioro funcional
significavo y/o debilidad adquirida de UCI. 
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